申请人及共同生活的家庭成员月收入状况

姓名

关系

工资性

收入（元）

生产经营性

收入（元）

其他

收入（元）

合计（元）

本人

总计

家庭人均收入（元）

资产

状况

房产：□无  □有          套，               平方米

汽车（经营性运输工具除外)：□无    □有

现金、存款、有价证券等资产：           元

重大

支出

本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

                                       申请人：

                                               年    月    日

出证单位意见：

                     年   月   日

乡（镇、街道）人民政府意见：

                     年   月   日